Приложение № 1
к правилам приема на обучение
по образовательным программам
дошкольного образования
Регистрационный № ______
«_____» __________20___г.
Заведующей МДОУ детский сад
общеразвивающего вида № 22 УКМО
Т.Г. Блудовской
____________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя))
____________________________________________
Паспорт ______ ______________________________
серия
номер
Дата выдачи _________________________________
Кем выдан __________________________________
____________________________________________
Адрес проживания:
По прописке _________________________________
____________________________________________
Фактический_________________________________
____________________________________________
Телефон: ____________________________________
Е-mail: _________________________________________
_______________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
__________________________________________________________
установление опеки – при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребёнка _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(ФИО полностью, дата рождения)
родившегося _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(указывается дата и место рождения)
Потребность ребёнка в обучении по адаптированной образовательной программе: Да / Нет и
создании специальных условий ________________________________________________________
(каких)
в МДОУ ДС общеразвивающего вида № 22 УКМО с «_____»_________________20____года
на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу
_____________________________________________________________________________________
Язык образования __________________________________
Родной язык из числа языков народов России ____________________________
Сведения о матери ____________________________________________________________________
(ФИО полностью)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(Адрес проживания, телефон)
Сведения об отце_____________________________________________________________________
(ФИО полностью)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(Адрес проживания, телефон)
Подпись________________
«____»____________ __20____г
(дата подачи заявления)
К заявлению прилагаются:
- копия свидетельства о рождении серии________ № __________, выдано_______________
_____________________________________________________________________________
- копия свидетельства о регистрации ______________________________________________
(ФИО ребёнка)
на закрепленной территории выдано______________________________________________
(дата и место выдачи)
- медицинское заключение, выдано_______________________________________________
(дата и место выдачи)
Ознакомлен(а) с лицензией, Уставом, Основной образовательной Программой
ДОУ и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников.
«____»___________20____г.
____________ _____________________________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
Согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных
моего ребенка, _______________________________________________________________,
(ФИО ребёнка)
_____________________________________________________________________________,
(число, месяц, год рождения)
в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов
сферы образования на срок действия договора об образовании по образовательным
программам дошкольного образования.
«____»___________20____г. ____________ ______________________________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
